特朗普（资料图）

    7月18日，美国参议院多数党（共和党）领袖麦康奈尔对外宣布，废除和改革奥巴马医保的努力在参议院失败。对此结果，我并不意外，我一直的观点是，至少在2018年中期选举前医保改革不会有重大的立法进展，我在3月下旬医保改革案首次进入众议院投票前和投票后都分别在公开授课和文章中表达过这一观点。在这个节点上，本文将更进一步讨论：特朗普医改路在何方？

    一、医保改革不是特朗普的核心主张

    媒体在报道特朗普医保改革失利总是用“执政重大挫折”来描述，将医保改革视为特朗普“核心竞选承诺”。但是，事实并非如此。

    具体来说，医保改革可以算是克鲁兹乃至本.卡森的核心主张，但不是特朗普的核心主张。在2016年共和党初选的十几名候选人中，克鲁兹的医保诉求很简单：废除奥巴马医保，然后就没有然后了。特朗普的改革诉求则不同：废除奥巴马医保，建立一个“更棒的”全民医保。他这个诉求已经脱离了传统共和党范畴了，“左”到了2008年的民主党那边。这也是他在2016年大选中频繁被党内同志骂作“假的保守主义者”的主要原因之一。换言之，在所有共和党人中，特朗普和奥巴马的距离最近。如果不改，特朗普在共和党人中对奥巴马医保的承受力最高。

    相比克鲁兹在竞选中始终把废除医保挂在嘴边，特朗普在几百次竞选集会中极少专门提到医保改革，在被视作他的施政纲领的两次“百日新政”演说（2016年10月的葛底斯堡演说和11月的百日新政演说）中，医保改革均是在不起眼的环节被提及，当时美国媒体在报道时也没有对医改给予多少关注。反非法移民和“把工作带回美国”才是特朗普的核心主张，这才是执政半年来特朗普始终百折不挠推进的政策，并且已经取得了不错的成效。例如，“旅行禁令”几经挫折（这个挫折要比医保法案大的多，医保法案是共和党主动撤回，并未付诸表决，而“旅行禁令”两次都是特朗普已经颁布法案却迅速被“自由派”控制的联邦地区法院当众打脸）最终在最高法院以9：0大获全胜；例如，虽然墙还一直没开始建，但是严格的非法移民执法已经初见成效；再例如，美国在贸易（中、日撤销美国牛肉禁令，石油出口，军售大单）上也有所收获。

    二、医改的阻力

    现在在报道医改失败时，媒体都会指出特朗普医改可能会使2500~3500万人失去医保资格。需要注意的是，这两三千万人主要是：非法移民、低收入的拉丁裔和非洲裔美国人、极少数特殊重症患者。然而，这些人都不是特朗普和共和党的选民群体。所以，特朗普医改失利在共和党方面的直接原因并不是因为改革太激进会使太多人失去资格，而是不够激进，在削减个人医保费用、企业医保负担以及相关税收等方面做得远远不够，所以遭到了秉承激进财政保守主义的兰德·保罗等几位茶党议员反对。

    奥巴马的医保理念值得称赞，但是奥巴马医保这些年的运行效果实在无法恭维，已经到了不得不改的地步。奥巴马执政8年，美国政府债务从不到9万亿上升到近20万亿，完全违背了他削减债务的承诺，小布什的好歹还有阿富汗和伊拉克战争两个烧钱的大窟窿，奥巴马在没有打大战的前提下，债务依然飙升，医保是主要原因之一。并且，从2010年开始，给民主党选情造成的负面影响就要大于正面收益。

    不考虑运行过程中效率、腐败（例如花了几个亿美元的医保网站上线当天就崩溃）等问题，最大的问题在其哲学理念上，即：绝不能让任何一个人没有医保。这个理念听起来很好，但执行中会碰到很大问题，因为资源是有限的。具体来说，“自由派”控制的加州政府和保险公司在2016年为一名患者最多支付了1500万美元，如果单看这个例子，我们或许可以称赞加州政府对生命的爱护。但问题在于，为1名患者用掉的1500万美元是从加州所有参保人的医保费用中切出来的。这1500万美元未必能救这一位得了极其罕见绝症的患者的命，但是也许有300位得常见重症的患者只需要5万美元就可以就他们的命。那么，如何选择？在反对奥巴马医保的“保守派”看来，应该尊重效率，尊重更多人的生命，所以他们支持保险公司拒绝为某些罕见病症患者投保，反对无限制的医保报销计划等等。

    这其实就是那个“你是一个扳道工，一辆火车开过来，往左会撞死5个人，往右会撞死1个人，怎么办？”的哲学问题。哲学讨论时，我们可以拒绝作出回答以避免自身遭受道德上的职责。但在国家治理中，政治人物必须去做那个扳道工。

    在这种情况下，对民主党来说，无论是从国计民生，还是从民主党政党利益（奥巴马医保已经成为民主党越来也突出的负面资产），稍微配合一下（有少数议员支持特朗普，保证过半数），让特朗普医保通过，恐怕才是最不坏的选择。一方面，特朗普医保改革实际上秉承的是民主党多年来主张的“全民医保”理念，新法案一出台，意味着“全民医保”的民主党理念成了美国社会的新共识。另一方面，把政策负担转给特朗普和共和党，专心监督，从此以后再出什么问题就都是共和党的责任了，让共和党也尝尝有人专职挑刺的滋味。

    然而，问题是民主党意识形态化越来越严重，现在民主党人是高举“两个凡是”大旗，逢“特”必反，谁要是反对特朗普的态度不那么积极一点，都有可能成为异类，这就杜绝了和特朗普合作的一切可能性。相比之下，奥巴马执政时期，虽然美国政治的极化已经很严重了，但是至少还发生过共和党基于政党理念主动与奥巴马联手通过TPP的事。

    特朗普医保改革真正通过的希望在2018年中期选举之后，取决于共和党能在参议院多赢多少席位。目前，我们估计，共和党在2018年中期选举后极可能在参议院达到60席左右。这样一来，医改通过的几率就会大幅增加。（文/强舸 政治学博士，中央党校副教授）